sábado, 13 de diciembre de 2008

Prevención y evaluación de complicaciones:

Las complicaciones de la diabetes están dadas principalmente por la enfermedad microvascular (retinopatía, nefropatía, neuropatía) y la enfermedad macrovascular (aterosclerosis). Como sabemos la diabetes tipo 2 inicia en forma silenciosa, por lo que el diagnóstico puede ser tardío y la presencia de estas patologías puede haber surgido al momento del diagnóstico, ya que su aparición aumenta con el paso del tiempo. Además, se piensa que sólo podemos enlentecer la progresión de la enfermedad, pero no detenerla.


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Examen oftalmológico de rutina:

El screening para retinopatía diabética se debe realizar ya que la cirugía de fotocoagulación por láser previene la pérdida de visión. Según la ADA la frecuencia sería la siguiente:

Adultos y adolescentes con DM1 examen a los 3 a 5 años de inicio de la DM.

DM2 examen cercano al diagnóstico de DM

Luego exámenes anuales en ambos casos, si la enfermedad progresa se deben hacer controles más cercanos.

Las mujeres que planeen embarazo, deben ser examinadas en forma exhaustiva, y ser aconsejadas sobre el riesgo de aparición o progresión de la enfermedad. Las mujeres embarazadas deben ser controladas en el primer trimestre y luego realizar un control estricto hasta un año postparto.

Los pacientes DM tienen vicios de refracción en forma frecuente, lo que también debe ser evaluado.

Examen de pies:

Debemos considerar que la enfermedad vascular y la neuropatía inciden en la aparición de morbilidad en los pies.

Anualmente se debe realizar un examen completo del pie, incluyendo la evaluación de sensibilidad con monofilamento, y la aparición de factores de riesgo de úlceras y amputación. En cada visita se debe realizar una inspección visual.

En la piel se debe buscar la presencia de heridas, eritema, calor local, o hiperqueratosis, que sugieren la presencia de daño en esa zona. Se debe evaluar las deformidades óseas, las articulaciones, etc. Según los hallazgos se debe derivar al paciente a podología, enfermera o médico especialista.

Se puede buscar enfermedad vascular periférica a través de los pulsos pedios, y una historia de claudicación. Muchas veces los pacientes son asintomáticos, y una prueba de índice tobillo-braquial podría ayudar.

Se debe aconsejar el cuidado de los pies.

Evitar andar descalzo; probar la temperatura del agua antes de bañarse; cortar las uñas en forma adecuada, remover los bordes filosos con una lima, no cortar las cutículas; lavar y revisarse los pies diariamente; los zapatos deben ser cómodos, ni muy holgados, ni muy apretados, y deben ser adaptados en caso de problemas; los calcetines deben ser de talla adecuada y se deben cambiar a diario.

Screening de nefropatía:

El signo más temprano de nefropatía diabética es la pérdida de proteínas por la orina. La excreción normal de albúmina es menor a 20 mg/día, si un paciente diabético presenta calores entre 30 y 300 mg día en forma persistente, se habla de microalbuminuria, y es indicador de nefropatía diabética, a menos que haya una enfermedad renal concomitante. Si es mayor de 300 ya se habla de proteinuria. Se debe medir en un periodo de 3 a seis meses porque hay muchos falsos positivos, por lo que se debe realizar al menos dos exámenes.

El screening se justifica porque existe un tratamiento eficaz con IECA y bloqueadores del receptor de angiotensina II, junto con un estricto control de niveles glicémicos. Si hay nefropatía, puede ayudar la restricción proteica.

Screening de enfermedad coronaria:

Los pacientes diabéticos tienen mayor riesgo de enfermedad coronaria, además pueden presentar síntomas atípicos o ser asintomáticos. Lamentablemente, no se ha demostrado que diagnosticar la enfermedad en etapas tempranas o una intervención precoz mejore los resultados en este tipo de pacientes. Además la dislipidemia, la hipertensión, el tabaquismo, la historia familiar, y la micro o macroalbuminuria no predicen adecuadamente la presencia de isquemia en exámenes de estrés. Si el paciente presenta enfermedad vascular periférica o carotidea, y mayores de 35 con vida sedentaria que planifiquen iniciar un programa de ejercicio importante se debe realizar un examen de esfuerzo.

También la ADA sugiere realizar evaluación de riesgo en forma anual para iniciar tratamiento con aspirina o IECA.

Se debe reducir el riesgo de enfermedad macrovascular.

La enfermedad cardiovascular es más frecuente en los diabéticos y éstos tienen una menor esperanza de vida que la población normal.

Muchos de estos pacientes presentan factores de riesgo al momento del diagnóstico (obesidad, hipertensión, dislipidemia, tabaquismo) y algunos ya tienen enfermedad ateromatosa.

Algunos factores de riesgo modificables son: LDL, HDL, HA1C, PA sistólica, tabaquismo. (según UKPDS) esto sugiere que habría una reducción del riesgo si controlamos estos factores y se utiliza aspirina.

Dieta, ejercicio y baja de peso

Dieta, ejercicio y baja de peso. Mejoran los niveles de glucosa, y enlentecen la progresión de intolerancia a la glucosa a diabetes.

Dejar de fumar es una de las intervenciones que mayor impacto generan.

Control glicémico

Control glicémico. La ADA recomienda lograr una glicemia normal o lo más cercana posible, con HbA1C

Tratamiento farmacológico

Tratamiento farmacológico. La ADA recomienda que se inicie tratamiento con metformina y cambios en el estilo de vida. Si no se logra un buen control se debe adicionar otro fármaco o insulina. La historia natural de la enfermedad lleva a la disfunción de las células beta, y así suben los niveles de glucosa progresivamente.

Control de la presión arterial.

Control de la presión arterial. Es muy importante para evitar la enfermedad macrovascular y evitar la progresión de la nefropatía y la retinopatía. Idealmente mantener niveles bajo 120/85, aunque la recomendación es de 130/80. Habitualmente se requiere un diurético y un IECA (o bloqueadores del receptor de angiotensina II) para lograr los valores recomendados.

Control de niveles de lípidos

Control de niveles de lípidos. Se debe realizar perfil lipídico al menos una vez al año. Los pacientes con bajos niveles de lípidos podrían ser evaluados cada dos años (LDL<100>50 mg/dL, triglicéridos<150).

Uso de la aspirina

Aspirina, en pacientes con enfermedad macrovascular está ampliamente aceptado su beneficio.

En cuanto a la prevención primaria, no está claro su impacto, pero sería menor su efecto en comparación al caso anterior.

La ADA la recomienda en casos de prevención secundaria (IAM, bypass vascular, AVE o TIA, enfermedad vascular periférica, claudicación o angina). También en casos de prevención primaria si el paciente tiene un factor de riesgo adicional como edad >40, tabaquismo, HTA, obesidad, albuminuria, dislipidemia, o historia familiar de enfermedad coronaria.

Diabetes

Introducción
La mayoría de alimentos que consumimos se transforman en glucosa, una forma de azúcar. Nuestro cuerpo utiliza la glucosa como una fuente de energía para que funcionen adecuadamente nuestras células, músculos y todo nuestro cuerpo. Para que podamos absorber la glucosa, necesitamos una hormona llamada insulina que se produce en el páncreas (órgano localizado en el abdomen, cerca del estómago).

Definición
Cuando una persona tiene diabetes su páncreas no produce suficiente insulina o el cuerpo no puede utilizarla adecuadamente y sin insulina la glucosa no puede entrar en nuestras células, por lo que la glucosa se queda en la sangre y se filtra a través de los riñones. La elevación en los niveles de glucosa en la sangre causa daño progresivo e irreversible de muchas partes del cuerpo.

Millones de personas tienen diabetes mellitus, frecuentemente llamada diabetes. La diabetes es una enfermedad seria y crónica causada por problemas con la producción de insulina.

Tipos de diabetes
Existen diferentes tipos de diabetes, las más frecuentes son la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2.

Diabetes tipo 1. Esta forma del padecimiento se observa con mayor frecuencia en niños y adultos jóvenes, también se le conoce como diabetes juvenil o insulinodependiente. La causa no se conoce, pero los investigadores creen que es debida a factores genéticos (herencia) o ambientales. Es una enfermedad que no puede prevenirse.

En este tipo de diabetes, las personas no pueden fabricar insulina y deben inyectarse diariamente esta hormona para poder vivir. Los síntomas que se presentan más comúnmente son: orinar frecuentemente, sentir mucha hambre, cansancio, visión borrosa, sed intensa, pérdida de peso o irritabilidad.

Diabetes tipo 2. La mayoría de las personas con diabetes tienen la de tipo 2, que generalmente se observa en personas mayores de 45 años, también se le conoce como diabetes no insulinodependiente. Es una alteración del metabolismo que se asocia con obesidad, sedentarismo (falta de ejercicio) y malos hábitos alimenticios.

Los factores de riesgo de este tipo de diabetes son: antecedentes familiares, personas con sobrepeso, aquellas que no hacen ejercicio o tienen alteraciones de los niveles de colesterol y en mujeres que durante el embarazo tuvieron diabetes.

Esta enfermedad se presenta cuando el cuerpo no fabrica suficiente insulina o no puede utilizarla en forma correcta. Los síntomas más frecuentes son: cualquiera de los síntomas de la diabetes tipo 1, infecciones frecuentes, heridas que sanan muy lentamente, adormecimiento de manos o pies.

Tratamiento
El principal objetivo del tratamiento es mantener los niveles de glucosa dentro de los rangos normales. El tratamiento depende del tipo de diabetes que tenga. Es una enfermedad que requiere la vigilancia diaria y el control estricto de los niveles de azúcar en sangre.

En la diabetes tipo 1 debe aplicarse la insulina que el cuerpo no puede producir (existen insulinas sintéticas), es preciso que las personas con este tipo de diabetes vigilen sus niveles de glucosa en forma constante y hagan ejercicio diariamente.

El tratamiento de la diabetes tipo 2 incluye principalmente cambios en la dieta, ejercicio regular y control de peso. Si estas medidas, que en conjunto se llaman cambios en el estilo de vida, no son suficientes, el médico puede prescribir medicamentos para disminuir los niveles de glucosa.

Si no se trata, la diabetes puede causar:

Altos niveles de azúcar en sangre que pueden hacer que la persona sienta sed intensa, cansancio, pérdida de peso, orina con frecuencia o infecciones frecuentes.
Otros problemas serios de salud: daño en otros órganos, principalmente ojos, riñones, nervios y corazón.
Las personas con diabetes también pueden tener disminución de los niveles de azúcar debido a: exceso de medicamentos que disminuyen el azúcar en sangre, dosis excesiva de insulina o que no comen suficiente. Es importante seguir el esquema de alimentación y los medicamentos que el médico recete. Una disminución importante en los niveles de azúcar puede hacer que las personas tengan temblores, mareos, sudoración, hambre, dolor de cabeza, palidez de la piel, mal humor o cambios en la conducta, dificultad para poner atención, confusión y hormigueo en la boca.

La mejor forma de controlar la diabetes es tener los niveles de azúcar en sangre dentro de los parámetros normales. Recuerde, los niveles de azúcar en sangre aumentan después de comer cualquier alimento, por eso es muy importante vigilar de manera muy estrecha el plan de alimentación.

Complicaciones

Enfermedad renal (del riñón)
Enfermedades cardiovasculares (del corazón)
Ceguera
Daño en los nervios
Amputación
Disminución de la esperanza de vida
Muerte

domingo, 2 de noviembre de 2008

Hiperglucemias:

Hiperglucemias:

Son múltiples los factores que pueden descompensar la Diabetes y causar hiperglucemia (no cumplimiento terapéutico, presencia de enfermedad intercurrente, fármacos, situaciones de estrés, ...)

Se suele manifestar con el sindrome de las 4 P : Poliuria-Polifagia-Polidipsia-Perdida de peso. A veces presenta prurito. Y puede evolucionar a descompensación hierglucemíca como la cetoacidosis o la descompensación hiperosmolar.

Las causas más frecuentes:

Falta de inyección de insulina o toma de hipoglucemiantes orales
Transgresión alimentaria
Enfermedad intercurrente
Fármacos
Prevención de la descompensación hiperglucémica

Control en Enfermedades intercurrentes

Es fundamental asegurar una adecuada hidratación: al menos 2 litros d eli´quidos (agua, zumos, caldos, infusiones...)
Monitorizar la glucemia capilar y las cetonurias
Aportar hidratos de carbono: 100-150 g/día
Dieta: Dieta en los días de enfermedad


Tratamiento farmacológico :

Ante cualquier enfermedad intercurrente el control metabólico puede deteriorarse rapidamente, por lo que es fundamental que el paciente esté instruido sobre las acciones a realizar ante estas circunstancias:
Es fundamental la realización de autoanálisis de glucemia capilar y cetonurias en domicilio dos o más veces al día, ante la presencia de cualquier enfermedad intercurrente.

Si está en tratamiento con hipoglucemiantes orales o insulina es importante advertirle que NO DEBE SUSPENDER EL TRATAMIENTO y que contacte con su médico para valorar insulinización:


Si en más de dos ocasiones consecutivas la glucemia es superior a 300 mg/dl o las dos últimas determinaciones de cetonuria son positivas
En pacientes tratados con insulina se les recomienda que determine la glucemia antes de las comidas , y que en función de ella ajuste el horario de comida e incluso incremente la dosis de insulina añadiendo 2-3 unidades de insulina rápida antes de las comidas


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Hipoglucemia

Hipoglucemia

Es la complicación más frecuente del tratamiento farmacológico de la Diabetes, caracterizada por el descenso de la glucemia por debajo de los valores normales: arbitrariamente la podemos definir como las cifras de glucemia por debajo de 50 mg/dl. Podemos clasificarla. como:

Hipoglucemia severa: la que ocasiona coma, convulsiones o alteraciones neurológicas que impiden que elpaciente pueda autotratrse, precisando ayuda de otra persona
Hipoglucemia moderada: existe evidente alteración de la función motora, confusión o conducta inadecuada, pero está lo suficientemente alerta para el autotratamiento
Hipoglucemia leve: el paciente siente necesidad de tomar alimento, sin presentar afectación neurológica
Las causas más frecuentes:

Exceso de insulina o hipoglucemiantes orales
Retraso en la ingesta de alimentos o consumo inadecuado
Ejercicio intenso o prolongado
Consumo de alcohol
Clímica: la hipoglucemia se manifiesta por diferentes síntomas o signos , que en general se deben a tres mecanismo diferentes:

Síntomas debidos a la respuesta adrenérgica:: ansiedad, inquietud, irritabilidad, palpitaciones, taquicardia, palidez, debilidad, temblor, hambre.
Síntomas colinérgicos: sudoración abundante
Síntomas debidos a la afectación el sistema nervioso central por neuroglucopenia: cefalea, lentitud, dificultad para hablar, diplopia, visión borrosa, visión doble, somnolencia, confusión mental, comportamiento anormal, delirio, negativismo, psicosis, consulsiones, focalidad neurológica
La existencia de neuropatía autónoma (diabetes evolucionada o mal control metabólico) o el uso de fármacos beta-bloqueantes puede condicionar hipoglucemias que pasen inadvertidas por fallo del mecanismo de respuesta adrenérgico.

Complicaciones de la hipoglucemia:

Síndrome de hiperglucemia post-hipoglucemia: efecto Somogy. Es debido a la respuesta contrainsular ante la hipoglucemia
Precipitación de accidentes cardiovasculares agudos (angor, infarto de miocardio, isuqemia periférica en MMII) o cerbrovasculares (AVC)
Aparición de hemorragias rettinianas en paciente con retinoaptía previa
Encefalopatía hipoglucémica o daño permanente de la corteza cerbral por episodios repetidos de hipoglucemias severas.

Tratamiento

Los principios generales en que se basa el tratamiento de la Diabetes Mellitus pretenden un balance entre la ingesta de calorías y el gasto energético, asi como el mantenimiento de una adecuada concentración de insulina circulante que asegure la eficaz utilización de la energía y evite en lo posible la presencia de hiper o hipoglucemia.

Clasicamente se han considerado tres pilares en el tratamiento de la Diabetes:

Dieta

Ejercicio

Medicación (Insulina o Fármacos Orales).

Para conseguir un adecuado equilibrio entre estos tres componentes es esencial la colaboración del paciente, por lo que hoy se considera necesaria la inclusión de un cuarto pilar en el tratamiento, la Educación diabetológica. No podemos introducir la dieta, medicación y ejercicio físico sin informar al paciente sobre su importancia y motivarlo. Realmente, tras el descubrimiento de la insulina, la educación diabetológica ha venido a representar la segunda gran revolución de este siglo en el tratamiento del paciente diabético.

Los objetivos globales del tratamiento de la diabetes son:

1.-Evitar las complicaciones agudas

2.-Prevenir o retrasar la aparición de las complicaciones crónicas de la diabetes

3.-Disminuir la mortalidad del paciente con DM

4.-Mantener una buena calidad de vida.

Clasificación

Clasificación

Diabetes mellitus tipo 1.

Diabetes mediada por procesos inmunes:

Es causada por una destrucción autoinmune de la célula beta pancreática.
Representa la mayoría de los casos con diabetes mellitus tipo 1.
Aunque lo común es que comience en niños o adultos jovenes, puede ocurrir a cualquier edad.
La tasa de destruccíon de la célula beta es bastante variable, pudiendo ser rápida en algunos individuos (principalmente niños) y lenta en otros (principalmente adultos).
El comienzo suele ser de forma brusca, con cetoacidosis, en niños y adolescentes. Otros tienen moderada hiperglucemia basal que puede evolucionar rapidamente a hiperglucemia severa y/o cetoacidosis en presencia de infección o estrés. Algunos individuos, principalmente adultos, pueden mantener suficiente función residual de la célula beta, que previene durante años la aparición de cetoacidosis. Estos individuos pueden volverse eventualmente dependientes de la insulina, presentando riesgo de cetoacidosis y precisando tratamiento insulínico para sobrevivir. En las fases tardías de la enfermedad hay poca o ninguna secreción insulínica.

Habitualmente el peso es normal o por debajo de lo normal, pero la presencia de obesidad no es incompatible con el diagnóstico.

Estos pacientes son propensos a otras alteraciones autoinmunes, tales como enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Addison, vitiligo y anemia perniciosa.

Diabetes idiopática:

La etiología no es conocida. Sólo una minoría de pacientes con diabetes tipo 1 entran en esta categoría, la mayoría de origen africano o asiático.

Existe un fuerte factor hereditario, no hay fenómenos autoinmunes, y no se asocia al HLA.

Los individuos con esta forma de diabetes pueden tener episodios de cetoacidosis, y presentar diversos grados de deficiencia insulínica entre los episodios. La necesidad aboluta de insulina puede aparecer y desaparecer.

Diabetes Mellitus tipo 2.

Aunque puede ocurrir a cualquier edad, es habitual su comienzo en la vida adulta, después de los 40 años Caracterizada por resistencia insulínica asociada usualmente a un deficit relativo de insulina. Puede variar desde el predomino de la resistencia insulínica con un relativo deficit de insulina a un predominio del deficit en la secreción de insulina con resistencia insulínica.

La obesidad está presente en el 80 % de los pacientes. Los pacientes que no se consideran obesos por los criterios tradicionales pueden presentar un aumento en el porcentaje de grasa distribuida de forma predominantemente en la región abdominal.

El riesgo de desarrollar esta forma de diabetes aumenta con la edad, el peso y la falta de actividad física. es más frecuente en mujeres con antecedentes de diabetes gestacionaly en individuos con hipertensión o dislipemia.

Representa el 90-95% de los casos de Diabetes Mellitus.

Suele tener un comienzo insidioso

Son resistentes a la cetoacidosis, aunque pueden presentarla en situaciones de estres o infección.
No precisan insulina para mantener la vida, aunque pueden requerirla para conseguir el control glucémico.

Está frecuentemente asociada con una fuerte predisposición genética, sin embargo este facctor genético es complejo y no claramente definido.

Otros tipos específicos de diabetes

Defectos genéticos de la función de la célula beta: Estas formas de diabetes se caracterizan por comienzo de hiperglucemia moderada a edades precoces de la vida. Antes conocidas como MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young). Son hereditarias, con un modelo de herencia autosómico dominante.

1. Cromosoma 12, HNF-1α (MODY 3)

2. Cromosoma 7, glucokinasa (MODY 2)

3. Cromosoma 20, HNF-4α (MODY 1)

4. Cromosoma 13, insulin promoter factor-1 (IPF-1; MODY 4)

5. Cromosoma 17, HNF-1β (MODY 5)

6. Cromosoma 2, NeuroD1 (MODY 6)

7. DNA mitocondrial

8. Otras

Defectos genéticos en la acción de la insulina
Resistencia insulínica tipo A
Leprechaunismo
Síndrome de Rabson-Mendenhall
Diabetes lipoatrófica
Otras
Enfermedades del páncreas exocrino:
Pancreatitis
Hemocromatosis
Traumatismo/pancreatectomía
Neoplasia
Fibrosis quística
Pancreatopatía fibrocalculosa
Otras
Endocrinopatías :
Acromegalia.
Feocromocitoma,
Cushing,
Glucagonoma,
Hipertiroidismo,
Somatostinoma,
Aldosteronoma,
Otras
Drogas:
Vacor
Pentamidina
Acido nicotínico
Corticoides
Hormonas tiroideas
Diazoxido
Agonistas beta-adrenérgicos
Tiazidas
Dilantin
Alfa-interferón
Otras
Infecciones
Rubeola congénita
Citomegalovirus
Otras
Formas no comunes de diabetes mediada por fenómenos inmunes
Síndrome "stiff-man"
Anticuerpos anti-receptor de insulina
Otras
Otros síndromes genéticos asociados a veces con diabetes
Síndrome de Down
Síndrome de Klinefelter
Síndrome de Turner
Síndrome de Wolframs
Ataxia de Friedrichs
Corea de Huntington
Síndrome de Lawrence Moon Beidel
Distrofia miotónica
Porfiria
Síndrome de Parder Willi
Otros
Diabetes Gestacional
Es la Diabetes que comienza o se diagnostica por vez primera en el embarazo.
Ocurre en el 2-5% de todos los embarazos.
En el post-parto pueden volver a la normalidad.
Las mujeres con Diabetes gestacional tienen a corto, medio o largo plazo mayor riesgo de desarrollar DM2.
Alteración del metabolismo de la glucosa o Alteración de la Homeostasis de la Glucosa. Se incluyen dos categorías que se consideran factores de riesgo para futura diabetes y enfermedad cardiovascular.
Glucemia basal alterada (IFG: Impaired Fasting Glucose): Nueva categoría incluida en la clasificación de la Diabetes. Cuando la glucemia basal es >=110 mg/dl (ADA* > 100 mg/dl) pero < 126 mg/dl
Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG o IGT: Impaired Glucose Tolerance) :La glucemia plasmática a las 2 horas de una sobrecarga oral de 75 gramos de glucosa es mayor de la normal (140 mg/dl) y menor de la considerada en el diagnóstico de Diabetes (200 mg/dl)

Etiopatogenia

Etiopatogenia

El desarrollo de la enfermedad se explica por una combinación de factores genéticos y una series de factores ambientales (estilos de vida fundamentalmente), que actuarían como desencadenantes . Estos factores explicarían las marcadas diferencias que existen entre las tasas de prevalencia, de las distintas regiones del mundo y los distintos grupos étnicos

Hay aún muchos puntos por resolver en la patogenia de la diabetes, especialmente en la tipo 2. Las hipótesis más aceptadas orientan hacia un origen multifactorial de la DM 2, mientras que en la etiopatogenia de la DM 1 parecen implicarse marcadores genéticos e inmunológicos de base con un probable desencadenante vírico o tóxico.

De los múltiples factores que se han investigado, los que presentan una asociación mas consistente como factores de riesgo de la DM son:

Edad
La DM 2 aumenta su incidencia con la edad, siendo su pico máximo entre los 40-60 años. La DM 1 presenta su pico de incidencia máximo alrededor de los 10-13 años.

Factores genéticos
Parece existir una relación entre la expresión de antígenos específicos del sistema mayor de histocompatibilidad (HLA): DR3, DR4 y sobre todo si coexisten los dos, y una mayor susceptibilidad a padecer DM1 (el 95% de los diabéticos tipo 1 son portadores de HLA-DR3 y/o HLA-DR4). La existencia del HLA-DR2, por el contrario, ofrece cierta protección.

La DM 2 presenta un componente hereditario superior a la DM 1 (mayor concordancia entre gemelos monocigóticos, casi 100% para DM2 y solo 50% para DM1), aunque esta es de origen multifactorial y poligénico, no habiéndose encontrado hasta la actualidad marcadores genéticos concluyentes. El riesgo de padecer DM2 cuando uno de los padres es diabético es 2,3 veces mayor y de 3,9 veces si lo son ambos progenitores.

Nutrición
El factor dietético que más incrementa el riesgo de DM2 es el sobrepeso. A ello parece contribuir la “dieta occidental” con alto consumo de hidratos de carbono simples y escaso contenido en fibra y el sedentarismo. El riesgo relativo de presentar DM2 y/o tolerancia alterada a la glucosa (TAG) aumenta por 2 en pacientes con obesidad moderada, por 5 en obesidad intensa y por 10 en obesidad mórbida. Sin embargo, hay obesos en los que no se afecta la glucemia, lo que supone la necesidad de algún otro factor, quizá la herencia. No parece existir una relación directa entre el consumo excesivo de azúcares y el riesgo de DM2.

En cuanto a la DM 1, se han implicado como factores nutricionales probables el consumo durante el embarazo de carnes ahumadas (con elevado contenido en nitrosaminas) y con el descenso de la lactancia materna.

Virus
Se ha observado un aumento de incidencia de nuevos casos de DM1 en determinados meses (otoño e invierno) al parecer relacionado con la actividad de algunos virus. Los virus que se han implicado con mayor frecuencia en el desarrollo posterior de DM1 son Coxsackie B4, rubéola y parotiditis. Al parecer, el Coxsackie B4 posee una proteína casi idéntica al ácido decarboxilglutámico de la célula beta pancreática. No se ha encontrado relación entre DM2 y virus.

Tóxicos
Se ha observado la aparición de diabetes insulinopénica en personas que han ingerido el raticida Vacor o con la administración de estreptozotocina, L-asparraginasa o pentamidina.

Factores socioeconómicos
En algunos estudios se ha relacionado una mayor prevalencia de DM1 en clases media y alta (4 veces más frecuente) aunque probablemente se debe a un aumento del porcentaje de diagnosticados sobre el número total de casos dado el mejor acceso a los servicios sanitarios. Por el contrario, sí parece cierto el aumento de incidencia y prevalencia de DM2 en las clases con bajo nivel económico.


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En Junio de 1997, se ha propuesto una nueva clasificación de la Diabetes y nuevos criterios de cribado y diagnóstico, formulados tras el acuerdo del Comité de Expertos de la ADA y de la OMS. Los cambios fundamentales han sido:

Se eliminan los términos de Diabetes mellitus insulino-dependiente (DMID) y Diabetes no insulinodependiente (DMNID).
Se propone utilizar los términos Diabetes Mellitus tipo 1 y tipo 2 (con números arábigos, puesto que los números romanos a veces dan lugar a confusión)
Se definen nuevos valores de normalidad-enfermedad
Se introduce una nueva categoría clínica, la Glucemia Basal Alterada.
Se recomiendan nuevos criterios de cribado de diabetes mellitus.
Desaparece la recomendación del cribado universal de la Diabetes gestacional, recomendándose el cribado selectivo. No se recomienda el cribado en mujeres de bajo riesgo: menores de 25 años, normopeso, sin antecedentes familiares de diabetes y que no sean miembros de grupos étnicos con alta prevalencia de diabetes).

Prediabetes:Criterios de diagnóstico de homeostasis alterada de la glucosa

Prediabetes:Criterios de diagnóstico de homeostasis alterada de la glucosa

Glucemia Basal Alterada (IFG: Impaired Fasting Glucose): se diagnostica con la glucemia basal: los niveles de glucemia basal no cumplen los criterios de diabetes pero son lo suficientemente alto como para que no puedan considerarse normales.
Glucemia basal <>= 110 (100*) mg/dl
Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG) se diagnostica con Sobrecarga Oral de 75 gramos de Glucosa:
Glucemia basal en plasma venoso inferior a 126 mg/dl y Glucemia a las 2 horas de la S.O.G >= 140 e < 199 mg/dl
Los niveles de corte de las cifra de glucemia diagnósticos de alteración hidrocarbonada han variado así mientras que la ADA baja el punto de corte para el estado de normalidad de 110 a 100 mg/dl desde el 2003, la OMS sigue manteniendo el punto de corte en 110 mg/dl y ha vuelto a aparecer el concepto de prediabetes , que aglutina a la Glucemia Basal alterada (IFG) y a la Tolerancia alterada a la Glucosa (TAG), en donde sitúa al individuo de riesgo para desarrollar DM. Esto evidentemente no significa que vaya a progresar todos los individuos a un cuadro de DM , pero es particularmente importante identificar esta situación , por dos motivos :

Se ha evidenciado en una proporción significativa de personas la regresión a normoglucemia de los pacientes con TAG modificando estilos de vida 10;11
Esta situación identifica a pacientes que junto con otros factores de riesgo cardiovascular se podrían beneficiar notablemente si se actuara sobre ellos .

Criterios de diagnóstico de Diabetes Mellitus



Desde 1997 el Comité de Expertos de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y un poco mas tarde, el Comité de Expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), establecen tres únicos métodos diagnósticos de diabetes mellitus (DM) y cada uno de ellos debe confirmarse en los días subsiguientes por cualquiera de los tres métodos excepto en el segundo caso que no está justificada la segunda determinación en presencia de clínica:
Glucemia basal en plasma venoso igual o superior a 126 mg/dl
Glucemia al azar en plasma venoso igual o superior a 200 mg/dl en presencia de síndrome diabético (poliuria, polifagia, polidipsia, perdida inexplicable de peso)
Glucemia en plasma venoso igual o superior a 200 mg/dl a las 2 horas tras Sobrecarga Oral de 75 gramos de Glucosa
Nota:

Glucemia basal es la glucemia en ayunas (no ingesta calórica en al menos las 8 horas previas)
Glucemia al azar es la glucemia en cualquier momento del día, independientemente de la hora de la última comida.
Para estudios epidemiológicos, por cuestiones de estandarización y para facilitar el trabajo de campo, se recomienda que las estimaciones de prevelencia e incidencia se realicen basándose en la Glucemia basal >= 126 mg/dl.

Educación para la salud

La Educación para la Salud (EPS) es esencial en el abordaje terapéutico del diabético. No podemos introducir la Dieta, el ejercicio y la medicación sin informar al paciente sobre su importancia y sin motivarlo para que adquiera protagonismo en el control de su enfermedad. Así se manifiesta en la Declaración de Saint Vincent (1989), dónde se afirma que ninguno de los objetivos que se proponen podrá cumplirse a menos que se desarrollen programas efectivos de educación en todos los niveles asistenciales y hace referencia al papel estratégico de la Atención Primaria.

La EPS pretende que las personas estén mejor preparadas para pensar por si mismas, tomar sus propias decisiones y fijarse metas realistas. El objetivo a lograr es que las personas estén y vivan lo mejor posible.

La diabetes es una enfermedad crónica y de tratamiento complejo. Desde su diagnóstico, el diabético tiene que realizar un laborioso autocuidado que va desde el autoanálisis, el ajuste del tratamiento dietético y farmacológico, el manejo de técnicas de autoinyección hasta otros aspectos como el cuidado de los pies, la higiene, etc.

Está claro que el manejo de la diabetes está en manos del propio diabético. Los profesionales sanitarios somos asesores y colaboradores de los diabéticos pero el éxito en el manejo de la enfermedad depende fundamentalmente de los mismos pacientes,de que hallan aprendido a convivir y a actuar en relación con su enfermedad.

Los profesionales sanitarios nos enfrentamos a una difícil tarea, que es la de educar. Sólo se alcanzará el éxito si todos los implicados en la atención a las personas con Diabetes reconocen la necesidad del componente educacional, y se asume alguna forma de aprendizaje y entrenamiento en métodos educativos.

Educar no es informar:

Cuando informamos, simplemente transmitimos conocimientos.
El proceso educativo es algo mucho más complejo; en el aprender influyen múltiples factores:
el conocimiento,
factores personales ( edad, nivel de instrucción, creencias, experiencias de enfermedades anteriores, factores psicológicos, etc.),
factores ambientales ( familia, amigos, trabajo, ocio, recursos, etc.).
El aprendizaje se realiza en tres niveles que son :
el cognitivo (conocimiento),
el afectivo (creencias, experiencias,actitudes )
el psicomotor.
Por lo tanto nuestra metodología de trabajo y nuestras actividades en EPS deben contemplar no sólo el conocimiento sino todos estos factores mencionados.

¿ Educación individual o en grupos?

La educación se puede realizar de forma individual y en grupo.Una forma no excluye a la otra, sino que ambas son complementarias. La elección de una u otra depende del momento, situación y necesidades del paciente.

La educación individual al adaptarse a las características del paciente puede ser muy efectiva. Está indicada siempre al inicio de la enfermedad, o cuando se comienza tratamiento con insulina o en períodos de descompensación o de stress en la vida del paciente.

La educación grupal está indicada en fases posteriores al inicio, después de la educación individual. El grupo puede actuar de importante motivador y reforzador.

¿ Tenemos tiempo para educar?

Uno de los recursos más escasos en Atención Primaria es el tiempo ¿Como podemos hacer educación a pacientes diabéticos si tenemos muy poco tiempo?. Por este motivo es necesario, dada la importancia de la EPS en diabetes, que nos planteemos que métodos y estrategias debemos emplear ajustandonos al tiempo de que disponemos.

Este documento pretende dar una propuesta en este sentido.Se proponen una serie de estrategias y contenidos imprescindibles en EPS para personas con diabetes.


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Propuesta de EPS para personas con diabetes en Atención Primaria
Proponemos una serie de módulos educativos en los que reseñamos la metodología a seguir por los profesionales sanitarios y la información a dar a los pacientes.

El orden establecido para los módulos es por prioridad, siendo lógicamente los primeros módulos los esenciales para comenzar la EPS. Conforme avancemos en el proceso iremos completando el resto de los módulos.

Estos módulos se pueden incluir en las consultas de control de crónicos de Atención Primaria y se pueden desarrollar en períodos de tiempo de 10-15 minutos.

Fase inicial:

A continuación señalamos los módulos educativos necesarios en EPS para diabéticos:

Comunicar el diagnóstico. ¿Qué es la diabetes?.
Evaluación de los factores que influyen en los hábitos de salud del paciente y en su actitud y comportamiento frente a su diabetes.
El tratamiento de la diabetes.
Dieta-Ejercicio físico
Hipoglucemiantes orales. Insulina.
Autoanálisis en sangre y en orina. Autocontrol.
Complicaciones agudas:
Hipoglucemia. Prevención y tratamiento.
Cetoacidosis. Prevención y tratamiento.
Actuación ante situaciones especiales: viajes, deporte, enfermedad intercurrente.
Criterios de buen control metabólico.
Complicaciones a largo plazo.
Neuropatía diabética:pérdida de la sensación de dolor.
Cuidado de los pies. Higiene. Cuidado de la boca.
Problemas oculares.
Nefropatía diabética.

Fase de seguimiento: Refuerzo

Una vez completada la fase inicial, es necesario seguir informando, seguir motivando ... seguir el proceso educativo. Es necesario seguir con nuevas actividades de EPS, pues los conocimientos se pueden olvidar, se pueden perder algunas habilidades, reincorporar nuevos comportamientos no saludables, etc.

Se puede hacer de forma anual actividades educativas sobre tratamiento de la diabetes (dieta, fármacos, ejercicio), hipoglucemia, técnicas de autocontrol , cuidados de los pies y complicaciones tardías.Este sería un momento adecuado para hacer educación en grupo.Por otra parte se podría reforzar según las características y circunstancias de cada paciente mediante educación individual.

Observación:

La educación pretende que las personas piensen por si mismas, tomen sus propias decisiones y se fijen sus propios objetivos acordes con sus circunstancias. Si en un momento determinado una persona se plantea un esfuerzo "pequeño" en relación con su salud, debemos respetarlo sin adoptar una actitud punitiva o de abandono. Ahora, sí debemos continuar nuestra labor como educadores, insistiendo, aunque con respeto hacia sus decisiones, continuando dándole información, ayudándole a perder sus miedos, etc. Podemos encontrarnos con un cambio de decisiones y actitud aunque sea tras un período de tiempo mayor del esperado.



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Metodología de abordaje de la Educación

La educación individual es el pilar fundamental del proceso educativo. Es la más adecuada como primer acercamiento al paciente, en el momento del diagnóstico o en el primer contacto con el equipo de salud. Y es también necesaria para la educación continuada durante toda la vida

Tiene en la entrevista clínica y la atención longitudinal los instrumentos idóneos para conseguir una mayor eficiencia en el proceso de adquisición de conocimientos y modificación de actitudes y hábitos. Este proceso debe ser continuado en el tiempo y no contemplado como una actividad puntual, de aquí la importancia de establecer un plan educativo individualizado y de graduar en el tiempo los objetivos a alcanzar, reforzando periodicamente el entrenamiento conductal a través de la relación longitudinal entre los profesionales sanitarios y las personas con diabetes.

Ventajas:

El plan educativo puede ser adaptado a las circunstancias personales, sociales, culturales, económicas,... de cada paciente, así como al tipo y momento evolutivo de la enfermedad
Favorece la bidireccionalidad en la relación educativa.
Inconvenientes:
Consume mucho tiempo de consulta
Exige entrenamiento en técnicas de comunicación y una actitud positiva por parte del profesional acerca de la educación para la salud.
Esquema general de actuación.
1-Evaluación de factores que influyen en el modo de vida del paciente y por tanto en sus hábitos de salud, comportamientos, problemas y necesidades.

El establecimiento de comportamientos saludables, de hábitos de cuidados no sólo depende del "saber", de que esa persona sepa lo que es bueno y aconsejable para la salud;también dependen del "querer", de que esa persona decida adoptar determinados comportamientos de salud; y por último una vez que toma la decisión depende del "poder", de que tenga a su alcance los medios necesarios para realizar dicho comportamiento.

Por ejemplo, para que un diabético realice con éxito su autoanálisis de glucemia depende de :

Saber: Que conozca los beneficios que le puede aportar el control de su enfermedad. La estrategia para transmitir estos conocimientos, no es la misma en una persona con alto nivel de instrucción que en una analfabeta.
Querer: Una serie de características personales pueden influir en que la persona decida realizar autoanálisis:
Experiencias previas de enfermedad,
Su manera de vivenciar la enfermedad y el dolor (puede haber miedo en relación con los pinchazos).
Su grado de autonomía. Si es una persona autónoma e independiente en el desarrollo de su vida diaria estará dispuesta inmediatamente a no depender de nadie para hacerse sus controles.
Poder: Condiciones físicas como agudeza visual, habilidad psicomotora, contar con el material necesario (una persona con bajos ingresos económicos puede que no se compre un reflectómetro).
Por tanto para educar previamente hay que valorar toda una serie de factores que nos van a influir sobre el proceso educativo y determinan directamente cómo lo vamos a hacer, qué problemas nos vamos a encontrar, y qué soluciones les vamos a dar. En definitiva nuestro trabajo consistirá en ayudarles en el saber, en el querer y en el poder.
2. Planteamiento de los objetivos a lograr.

Se debe hacer siempre conjuntamente con la persona implicada.
Nunca deben ser prescriptivos.
El planteamiento de objetivos debe ser gradual, escalonado ... según se vayan obteniendo logros.Grandes objetivos a largo plazo u objetivos muy ambiciosos pueden crear una gran desesperanza en la persona por la dificultad para lograrlos.Es más conveniente ir concentrándose en unos pocos y prácticos objetivos a corto plazo, ir planteando pequeños objetivos que vayan delineando los objetivos finales.Por ejemplo, mejor que insistir al paciente en disminuir una serie de kilos se podría proponerle que perdiera una mínima cantidad en dos semanas ó simplemente plantearse no ganar peso (que ya sería un gran logro).





En resumen los objetivos deben ser precisos, prácticos, alcanzables a corto plazo y acordados con el propio paciente.

Aún insistiendo en que deben individualizarse ante cada persona, proponemos de manera orientativa los siguientes objetivos generales:

Asumir y aceptar su Diabetes
Conocimientos fundamentales sobre su trastorno metabólico
Mejorar la calidad de vida de la persona diabética, promocionando los hábitos de vida saludables, especialmente los referentes a alimentación, ejercicio y tabaco.
Proporcionar los recursos para que sea un individuo "capaz", activo y autónomo respecto al cuidado de su Diabetes.
Evitar la aparición de complicaciones agudas y crónicas.
3. Estrategias y actividades educativas.
El Proceso de Aprendizaje: Enseñaremos teniendo en cuenta que el aprendizaje es un proceso en el que se suceden una serie de fases:
Estar informado, estar al corriente
Estar interesado
Sentir la necesidad de tomar una decisión
Tomar una decisión
Ensayar el comportamiento
Adoptarlo
Adaptar la conducta
Interiorizarlo
Ejemplo: Vamos a transmitir información sobre el ejercicio y sus ventajas. Es posible que logremos interesar al individuo sobre el tema, de forma que él también busque información y reflexione sobre ella. Una vez que ha procesado esta información puede que sienta necesidad de tomar una decisión respecto a si hace ejercicio. Decide caminar todos los días y se une a un grupo de vecinos que da un paseo diariamente a primera hora de la mañana. Empieza a probar, y se da cuenta que se siente mejor, más relajado , sus cifras de glucemia,han mejorado y ha tenido que disminuir la dosis de insulina. Además se lo pasa bien con este nuevo grupo de amigos que ha encontrado. Todas estas ventajas le irán influyendo para que el hacer ejercicio deje de ser algo que siempre iniciaba y probaba , y se convierta en una conducta adoptada, y con el tiempo interiorizada dentro de su forma de vivir. Nosotros tenemos que seguir todas estas fases y reforzar cada una de ellas.
La comunicación: Nuestra actividad en educación individual se va a establecer a través del dialogo. Transmitiremos información y permitiremos que exprese sus sentimientos y creencias, que los analice, que identifique problemas, que busque soluciones .... La entrevista motivacional es el instrumento que el profesional de Atención Primaria debe conocer y utilizar en el proceso de educación del paciente diabético. Requiere un adecuado entrenamiento por parte del sanitario, ya que supone un cambio conceptual con respecto al modelo informativo clásico. Permite la aplicación de una serie de habilidades de comunicación centradas en la experiencia del consultante, bajo un clima de empatía, interés, tolerancia y cooperación mutua, respetando siempre las últimas decisiones del paciente. Con ello trasladamos el peso del cambio en los hábitos hacia la propia persona diabética, ayudando nosotros en el proceso de toma de decisiones, reestructurando sus creencias y negociando los cambios propuestos. Es una línea de entrevista que trata de conseguir decisiones que partan del paciente, obtenidas tras una correcta información por parte del profesional y después de verificar la necesaria comprensión del problema de salud que presenta la persona con Diabetes.



A la hora de informar al paciente acerca de su enfermedad y de las distintas opciones terapeúticas recomendadas, debemos tener en cuenta que el éxito en todo proceso de comunicación viene marcado por la bidireccionalidad. El paciente no es un mero receptor, sino que se deben dar las condiciones para que pueda interrumpir y opinar en cualquier momento, explorando los conocimientos y creencias previas del paciente, y apoyándonos en ellos para conseguir que los mensajes sean correctamente interpretados.

Métodos de exposición: Los elementos conceptuales en la emisión de mensajes informativos se apoyan en una serie de técnicas que resulta imprescindible incorporar como rutinarias en el proceso de educación para la salud en la persona diabética. Estos elementos conceptuales son:

Enunciación: Anunciar los contenidos que vamos a explicar ("ahora vamos a hablar de las hipoglucemias, voy a explicarle en qué consiste tener el azúcar bajo...")
Ejemplificación: Explicar un contenido mediante un ejemplo de fácil compresión. Es una técnica muy potente con la que conseguimos transmitir complicadas ideas con poco esfuerzo de compresión por parte del paciente. Nos basamos en asimilar el concepto que queremos comunicar a un modelo exterior y conocido por el paciente (la glucosa con las monedas, el metabolismo con una caldera, la insulina con una llave, las arterias con las tuberías, ...). La técnica de ejemplificación debe ser breve, clara, y de escasa complejidad, sobre todo en ancianos y personas de escaso nivel cultural.
Racionalidad: Explicar el fundamento o actuación de la conducta terapeútica propuesta. No se trata de una explicación técnica y prolija, sino de intentar que el paciente comprenda el porqué de nuestra propuesta, respetando su independencia ("los hipoglucemiantes orales ayudan al páncreas a segregar insulina, la acarbosa hace que el azúcar no atraviese el intestino, la insulina es necesaria para que el organismo utilice el azúcar, el ejercicio hace consumir azúcar al organismo...)
Detallar las instrucciones y los cambios: Detallar los cambios conductuales propuestos. El paciente recuerda sólo una pequeña parte de lo que le comunicamos verbalmente, pero lo que recuerda es lo más importante, lo que decimos al principio y lo que se incorpora a su regimen habitual de vida. Es conveniente basarse, a través de la bidireccionalidad, en los hábitos del paciente para detallar los cambios que queremos introducir ( "se tomará las pastillas antes de las comidas", "la insulina se la pone antes del desayuno y cena", "salga a dar un paseo por la mañana antes de recoger a sus nietos en el colegio ..."). Es muy importante detallar por escrito las instrucciones terapeúticas, considerando siempre la posibilidad del analfabetismo funcional y las posibles limitaciones visuales que podemos encontrarnos.
Comprobar la asimilación: Cerciorarse de la exacta comprensión de los mensajes ("explíqueme usted ahora cómo va a inyectarse la insulina", "enseñeme como se determina la glucemia capilar"...)
Las características formales en la emisión de mensajes informativos deben ser dominadas de forma eficaz por el sanitario que educa individualmente al paciente. La forma de hablar y construir las frases, el vocabulario empleado y los complementos visuales utilizados son factores esenciales para conseguir una correcta compresión del mensaje que pretendemos comunicar:
Frases cortas: las frases deben tener una longitud no superior a las 20 palabras, como media. Evitaremos utilizar términos médicos, adecuando nuestro lenguaje al nivel cultural del paciente. En los ancianos es conveniente usar un tono más pausado para permitir una mejor asimilación.
Vocabulario neutro: Utilizar términos de bajo contenido emocional, evitando palabras que desencadenan una repuesta emocional intensa por sí mismas (ceguera, amputación, muerte,...)
Dicción clara y entonación adecuada: Las palabras más importantes deben quedar suficientemente subrayadas y la dicción permite comprenderlas sin esfuerzo. No hay peor enemigo para una comunicación eficaz que una voz inaudible o monótona.
Complemento visual-tactil: Utilizar vías de comunicación distintas a la auditiva, reforzando la comprensión de los mensajes. Utilizar folletos explicativos adaptados a las características de nuestros pacientes, sin olvidar el alto grado de analfabetismo funcional que existe en nuestros mayores.
La utilización de material escrito (libros, foletos, guías) es un complemeto importante en el que podemos apoyarnos para reforzar nuestro mensaje. Existe mucho material bibliográfico para personas con Diabetes que podemos proporcionar o recomendar.
Métodos conductuales: Se usan para ayudar a aprender una determinada conducta o habilidad. También los podemos utilizar una vez aprendida esa conducta, reforzar al individuo para que la perfeccione y la incorpore de forma permanente a su vida diaria.

El entrenamiento. Consiste en demostrar una determinada conducta o habilidad, por ejemplo como ponerse la insulina, y luego hacer a la persona practicar. Finalmente progresará y perfeccionará esa habilidad.
El refuerzo positivo. Consiste en recompensas de todo tipo, por ejemplo, emocionales a través de la alabanza ( es muy importante felicitar a la persona por los logros conseguidos, expresar nuestra alegría, etc.), materiales, como el dinero que ahorrará al dejar de fumar. También puede haber un refuerzo positivo por observación de las conductas de otros diabéticos y los logros conseguidos por los mismos.O por los beneficios sociales obtenidos (ejemplo: un diabético al que a la hora de darle un puesto de trabajo en una empresa determinada se valoró su nivel de educación en diabetes y su autonomía y dominio en el autocuidado). Estos refuerzos son extraordinariamente importantes a la hora de mantener o aumentar la frecuencia de una conducta saludable.
Extinción. Supone reducir la frecuencia o eliminación de una conducta no saludable modificando los factores que la refuerzan o la facilitan. Ejemplo: tenemos una joven diabética de 30 años que vive sola y aunque conoce perfectamente en que consiste una alimentación sana, comprobamos que su dieta es un desastre.Analizando el problema con ella misma, detectamos que el comer en soledad le deprime, que es incapaz de guisar para ella sola, y que por tanto cuando llega a casa come lo primero que tiene a su alcance, un trozo de queso, una sopa de sobre, etc. Solución: Eliminar el factor que facilita una alimentación inadecuada, el comer en soledad.Una de las alternativas propuestas a ensayar es establecer con otros amigos que coman solos una "comunidad para comer sano".Cada día una persona se encargará de guisar en su casa para los demás.
El método del contrato: Se trata de establecer un contrato entre dos personas, hablado o escrito. Ejemplo: Ante una persona que se niega a tomarse la medicación porque piensa que es alérgica a la mayoría de las pastillas, podemos establecer un contrato con ella: le proponemos que inicie el nuevo tratamiento y a cambio le ofrecemos nuestra disponibilidad para ayudarla si tiene cualquier problema con la medicación.
4-Evaluación.
La evaluación debe ser un proceso continuo desde que comenzamos a hacer educación. Hay que evaluar el conocimiento y las destrezas adquiridas por el paciente y su traducción en comportamientos y hábitos de salud. Es esencial repasar con frecuencia estos conocimientos y destrezas, preguntando al diabético o pidiéndole que nos demuestre ciertas habilidades. Si no adoptamos una actitud punitiva, sino de comprensión y ayuda el diabético será más sincero con nosotros cuando nos comunique como se comporta y como vive.

Sería de gran ayuda para evaluar el disponer de una hoja de registro en la que figuren todos los contenidos, destrezas y habilidades contemplados en nuestro programa educativo.En cada punto podemos registrar si se impartió (con frecuencia insistimos en determinados temas y olvidamos otros), el grado de conocimientos y destrezas del diabético y por último si lo lleva a la práctica.

La evaluación debe ir dirigida a contestar las siguientes preguntas:

¿Se siente el paciente responsable personalmente del cuidado de su Diabetes?
¿Aprecia el paciente los beneficios de su tratamiento?
¿Nota el paciente obstáculos importantes a su tratamiento?
¿Se ocupa el paciente con eficacia de su dieta y medicación?
¿Controla el paciente su sangre y orina regularmente y responde adecuadamente a los resultados?
¿Asume el paciente el autocontrol del tratamiento insulínico, ajustando ,de acuerdo al resultado de los análisis, la ingesta de alimentos, ejercicio y cambios en el estilo de vida, así como cuando se siente mal?
¿Asume el paciente un autocuidado efectivo para prevenir y tratar la hipoglucemia?
¿Tiene la Diabetes efectos adversos importantes en el estilo de vida del paciente?
¿Se muestra el paciente excesivamente preocupado (angustiado, deprimido, confuso o desconcertado) o pesimista y asustado por la Diabetes?
¿Recibe el paciente adecuado apoyo de su familia, amigos y compañeros?
¿Conoce el paciente sus objetivos de niveles de glucemia apropiados?
¿Consige el paciente objetivos adecuados?
¿Reconoce el paciente y responde a la necesidad de revisión médica periódica?

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El ABC en Educación para la salud en Diabetes
Hay una serie de "máximas", que son fundamentales en educación y que deberemos tener siempre presentes:

La educación no se debe concentrar toda al inicio del diagnóstico.
La educación no puede ser puntual, tiene que ser continuada.
La educación es un proceso largo que requiere insistencia y paciencia. Es fundamental insistir, insistir, ... , insistir ("técnica de gota a gota").
No iniciar un nuevo tema de educación sin haber consolidado el anterior.
Nunca ser punitivos. Tener una actitud comprensiva. Nuestros diabéticos "no son héroes" son personas normales y corrientes, y no es fácil cambiar de la noche a la mañana costumbres o hábitos que hemos tenido toda la vida.
Nunca intentar motivar a través del miedo.No da resultados a largo plazo.Utilizar siempre estímulos positivos. Hablar siempre de ganancias, nunca de pérdidas.
Debemos ser flexibles, adaptar el proceso educativo y los objetivos a la persona diabética y no al revés.

Prevención primaria y secundaria:



Merecen considerarse dos estrategias de prevención primaria y una de prevención secundaria

Prevención primaria


Estrategia poblacional para detectar y actuar sobre factores ambientales, socioeconómicos y de susceptibilidad genética.
Estrategia destinada a personas que presentan un mayor riesgo o susceptibilidad para el desarrollo de la diabetes mellitus
Prevención secundaria
Se trata de realizar un diagnóstico y tratamiento precoz. La principal finalidad consiste en evitar las recidivas de pacientes en que se ha producido remisión, y el avance de la enfermedad en los que ya están irreversiblemente afectados.

Las principales organizaciones desaconsejan hacer técnica de barrido a toda la población y sugieren una selección de poblaciones con factores de riesgo.
DM1: Cuando se diagnostica una DM1 se calcula que la destrucción de las células beta es tal que sólo queda un 10% de su población normal. Pero antes de esa fase clínica se ha señalado la existencia de un estadío caracterizado unicamente por la predisposición genética, y que sólo progresa hacia la diabetes si se lesiona la célula beta, lo que se traduce en la presencia de anticuerpos antiislotes (ICA), antiinsulina (IAA), anticuerpos contra la proteina 64KD o GAD (decarboxilasa del ácido glutámico). Los estudios genéticos relacionan la diabetes con los haplotipos HLA B8, B15, DR3 y DR4, con la ausencia del aminoácido aspártico en la posición 57 de la cadena beta del locus DQ, o la presencia de arginina en la posición 52 de la cadena alfa del locus DQ . La intervención en esta fase preclínica es de enorme interés. No obstante el escaso valor predictivo de los marcadores genéticos e inmunológicos invalida la utilización a escala poblacional. La tendencia es reducir el campo de investigación a población de riesgo, utilizándolos entre los familiares de pacientes recién diagnosticados. La base de este tipo de prevención es detener la destrucción autoinmunitaria de las células beta. Existen suficientes argumentos para justificar este tipo de intervención, pero de momento debe realizarse sólo en el contexto de ensayos clínicos controlados y bajo la supervisión de los comités de ética. Se han realizado estudios con inmunosupresores como Ciclosporina A y Azatriopina. En niños ICA positivos se ha empleado también la nicotinamida . Recientemente se está estudiando el tratamiento preventivo en la fase preclínica con insulina a bajas dosis, que parece que actúa promoviendo el reposos de la célula beta.

DM2: La base genética de la DM2 está plenamente aceptada, así como la influencia que sobre ésta ejercen los factores socio-ambientales. En la historia natural de la DM2 podemos describir varios estadíos:


Estadío 1 o prediabético: los pacientes con susceptibilidad genética tienen una tolerancia normal a la glucosa (TNG), pero presentan resistencia a la insulina e hiperinsulinemia de ayuno. Pueden estar presentes la obesidad , la hipertensión arterial y la dislipemia.
Estadío 2: se caracteriza por una tolerancia alterada a la glucosa (TAG). Es frecuente en este estadío la macroangiopatía que da lugar a un exceso de mortalidad
Estadío 3: diabetes mellitus establecida
La tendencia actual al igual que en la DM2 es la intervención precoz en estadío preclínico para evitar la aparición de complicaciones tardías.
a) Estrategia de población: Es evidente que a nivel poblacional, el control ponderal, la dieta y un programa de actividad física suponen inicialmente medidas de primera línea de prevención. La actividad física incrementa la sensibilidad insulínica, y tiene un efecto protector de la DM2. Sin embargo, disminuye la sensibilidad el incremento de grasas saturadas y la disminución de fibras en la dieta. Dentro de este programa es necesario el control de factores de riesgo asociados como la HTA, dislipemia y macroangiopatía.

b) Estrategia destinada a personas expuestas: Estudios realizados indican que la resistencia periférica a la acción insulínica es un defecto heredado que predice el desarrollo a diabetes mellitus y detectable en familiares de primer grado de pacientes diabéticos, que poseen una TNG pero presentan una susceptibilidad genética. La sobrecarga oral de glucosa es la mejor prueba para medir la eficacia de las intervenciones para prevenir la diabetes mellitus, y estos estudios de intervención se deben realizar en indivíduos de alto riesgo con TAG.

Actualmente, además de la intervención en los hábitos de vida, se estan utilizando fármacos que mejoran la resistencia insulínica en este estadío preclínico de la DM2, como la sulfonilureas, biguanidas, inhibidor de la alfaglucosidasa, la acarbosa y las nuevas tiazolidinodionas: troglitazona, ciglitazona y píoglitazona. Pero al igual que hemos comentado para la DM1 este tipo de intervención sólo debe realizarse en el contexto de ensayos clínicos controlados y bajo la supervisión de los comités de ética .

Prevención terciaria:

Prevención de las complicaciones a largo plazo de la diabetes

DM1: El estudio DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) demostró la importancia del tratamiento intensivo y del control metabólico estricto en la diabetes tipo 1 (DM1) para prevenir o retrasar la progresión de complicaciones microvasculares.

DM2: En Septiembre de 1998 el UKPDS (United Kingdon Prospective Diabetes Study) ha comunicado sus resultados definitivos, y demuestra la importancia del control glucemico y de la tension arterial en la reduccion de problemas relacionados con la diabetes, sobre todo las complicaciones microvasculares y la mortalidad relacionada con diabetes, también para la la diabetes mellitus tipo 2 . Pero en la DM2 debemos tener en cuenta que suelen presentarse factores de riesgo asociados, y que la enfermedad macrovascular es el principal problema, detectándose en un 40% de los pacientes ya al diagnóstico. Aunque se ha visto relacion de la presencia de la enfermedad cardiovacular con el grado de hiperglucemia no se ha conseguido aún demostrar que un buen control glucémico logre evitarla.

Crece índice de mortalidad por diabetes mellitus

Dentro de las primeras cinco causas de muerte en el 2002 se colocaron en primer lugar las enfermedades del corazón; en segundo, los tumores malignos; en tercero, la diabetes mellitus; el cuarto lo ocuparon los accidentes y en el quinto se ubicaron los infartos vasculares.

Para el 2003 y como dato preliminar a la semana número 53, última en el 2003, se establecieron las mismas causas de muerte en los dos primeros lugares; sin embargo, el tercero fue desplazado por los accidentes automovilísticos.

El 2003 cerró con 594 accidentes automovilísticos que dejaron sin vida al mismo número de personas, pero, además, resultaron lesionadas 217 personas, con un total de 811 afectados, que dio pie a la modificación de la estadística.

Enrique Corral Corral, titular de los SSD, indicó que deben mantenerse las precauciones necesarias para evitar en lo posible el crecimiento de los accidentes, para lo cual recomendó conducir con precaución, el uso del cinturón de seguridad, la revisión constante y periódica del sistema de frenos, motor y limpiaparabrisas, así como luces, respetar los límites de velocidad así como las señales de tránsito, con lo que se reducen las probabilidades de participar en un accidente.