domingo, 2 de noviembre de 2008

Educación para la salud

La Educación para la Salud (EPS) es esencial en el abordaje terapéutico del diabético. No podemos introducir la Dieta, el ejercicio y la medicación sin informar al paciente sobre su importancia y sin motivarlo para que adquiera protagonismo en el control de su enfermedad. Así se manifiesta en la Declaración de Saint Vincent (1989), dónde se afirma que ninguno de los objetivos que se proponen podrá cumplirse a menos que se desarrollen programas efectivos de educación en todos los niveles asistenciales y hace referencia al papel estratégico de la Atención Primaria.

La EPS pretende que las personas estén mejor preparadas para pensar por si mismas, tomar sus propias decisiones y fijarse metas realistas. El objetivo a lograr es que las personas estén y vivan lo mejor posible.

La diabetes es una enfermedad crónica y de tratamiento complejo. Desde su diagnóstico, el diabético tiene que realizar un laborioso autocuidado que va desde el autoanálisis, el ajuste del tratamiento dietético y farmacológico, el manejo de técnicas de autoinyección hasta otros aspectos como el cuidado de los pies, la higiene, etc.

Está claro que el manejo de la diabetes está en manos del propio diabético. Los profesionales sanitarios somos asesores y colaboradores de los diabéticos pero el éxito en el manejo de la enfermedad depende fundamentalmente de los mismos pacientes,de que hallan aprendido a convivir y a actuar en relación con su enfermedad.

Los profesionales sanitarios nos enfrentamos a una difícil tarea, que es la de educar. Sólo se alcanzará el éxito si todos los implicados en la atención a las personas con Diabetes reconocen la necesidad del componente educacional, y se asume alguna forma de aprendizaje y entrenamiento en métodos educativos.

Educar no es informar:

Cuando informamos, simplemente transmitimos conocimientos.
El proceso educativo es algo mucho más complejo; en el aprender influyen múltiples factores:
el conocimiento,
factores personales ( edad, nivel de instrucción, creencias, experiencias de enfermedades anteriores, factores psicológicos, etc.),
factores ambientales ( familia, amigos, trabajo, ocio, recursos, etc.).
El aprendizaje se realiza en tres niveles que son :
el cognitivo (conocimiento),
el afectivo (creencias, experiencias,actitudes )
el psicomotor.
Por lo tanto nuestra metodología de trabajo y nuestras actividades en EPS deben contemplar no sólo el conocimiento sino todos estos factores mencionados.

¿ Educación individual o en grupos?

La educación se puede realizar de forma individual y en grupo.Una forma no excluye a la otra, sino que ambas son complementarias. La elección de una u otra depende del momento, situación y necesidades del paciente.

La educación individual al adaptarse a las características del paciente puede ser muy efectiva. Está indicada siempre al inicio de la enfermedad, o cuando se comienza tratamiento con insulina o en períodos de descompensación o de stress en la vida del paciente.

La educación grupal está indicada en fases posteriores al inicio, después de la educación individual. El grupo puede actuar de importante motivador y reforzador.

¿ Tenemos tiempo para educar?

Uno de los recursos más escasos en Atención Primaria es el tiempo ¿Como podemos hacer educación a pacientes diabéticos si tenemos muy poco tiempo?. Por este motivo es necesario, dada la importancia de la EPS en diabetes, que nos planteemos que métodos y estrategias debemos emplear ajustandonos al tiempo de que disponemos.

Este documento pretende dar una propuesta en este sentido.Se proponen una serie de estrategias y contenidos imprescindibles en EPS para personas con diabetes.


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Propuesta de EPS para personas con diabetes en Atención Primaria
Proponemos una serie de módulos educativos en los que reseñamos la metodología a seguir por los profesionales sanitarios y la información a dar a los pacientes.

El orden establecido para los módulos es por prioridad, siendo lógicamente los primeros módulos los esenciales para comenzar la EPS. Conforme avancemos en el proceso iremos completando el resto de los módulos.

Estos módulos se pueden incluir en las consultas de control de crónicos de Atención Primaria y se pueden desarrollar en períodos de tiempo de 10-15 minutos.

Fase inicial:

A continuación señalamos los módulos educativos necesarios en EPS para diabéticos:

Comunicar el diagnóstico. ¿Qué es la diabetes?.
Evaluación de los factores que influyen en los hábitos de salud del paciente y en su actitud y comportamiento frente a su diabetes.
El tratamiento de la diabetes.
Dieta-Ejercicio físico
Hipoglucemiantes orales. Insulina.
Autoanálisis en sangre y en orina. Autocontrol.
Complicaciones agudas:
Hipoglucemia. Prevención y tratamiento.
Cetoacidosis. Prevención y tratamiento.
Actuación ante situaciones especiales: viajes, deporte, enfermedad intercurrente.
Criterios de buen control metabólico.
Complicaciones a largo plazo.
Neuropatía diabética:pérdida de la sensación de dolor.
Cuidado de los pies. Higiene. Cuidado de la boca.
Problemas oculares.
Nefropatía diabética.

Fase de seguimiento: Refuerzo

Una vez completada la fase inicial, es necesario seguir informando, seguir motivando ... seguir el proceso educativo. Es necesario seguir con nuevas actividades de EPS, pues los conocimientos se pueden olvidar, se pueden perder algunas habilidades, reincorporar nuevos comportamientos no saludables, etc.

Se puede hacer de forma anual actividades educativas sobre tratamiento de la diabetes (dieta, fármacos, ejercicio), hipoglucemia, técnicas de autocontrol , cuidados de los pies y complicaciones tardías.Este sería un momento adecuado para hacer educación en grupo.Por otra parte se podría reforzar según las características y circunstancias de cada paciente mediante educación individual.

Observación:

La educación pretende que las personas piensen por si mismas, tomen sus propias decisiones y se fijen sus propios objetivos acordes con sus circunstancias. Si en un momento determinado una persona se plantea un esfuerzo "pequeño" en relación con su salud, debemos respetarlo sin adoptar una actitud punitiva o de abandono. Ahora, sí debemos continuar nuestra labor como educadores, insistiendo, aunque con respeto hacia sus decisiones, continuando dándole información, ayudándole a perder sus miedos, etc. Podemos encontrarnos con un cambio de decisiones y actitud aunque sea tras un período de tiempo mayor del esperado.



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Metodología de abordaje de la Educación

La educación individual es el pilar fundamental del proceso educativo. Es la más adecuada como primer acercamiento al paciente, en el momento del diagnóstico o en el primer contacto con el equipo de salud. Y es también necesaria para la educación continuada durante toda la vida

Tiene en la entrevista clínica y la atención longitudinal los instrumentos idóneos para conseguir una mayor eficiencia en el proceso de adquisición de conocimientos y modificación de actitudes y hábitos. Este proceso debe ser continuado en el tiempo y no contemplado como una actividad puntual, de aquí la importancia de establecer un plan educativo individualizado y de graduar en el tiempo los objetivos a alcanzar, reforzando periodicamente el entrenamiento conductal a través de la relación longitudinal entre los profesionales sanitarios y las personas con diabetes.

Ventajas:

El plan educativo puede ser adaptado a las circunstancias personales, sociales, culturales, económicas,... de cada paciente, así como al tipo y momento evolutivo de la enfermedad
Favorece la bidireccionalidad en la relación educativa.
Inconvenientes:
Consume mucho tiempo de consulta
Exige entrenamiento en técnicas de comunicación y una actitud positiva por parte del profesional acerca de la educación para la salud.
Esquema general de actuación.
1-Evaluación de factores que influyen en el modo de vida del paciente y por tanto en sus hábitos de salud, comportamientos, problemas y necesidades.

El establecimiento de comportamientos saludables, de hábitos de cuidados no sólo depende del "saber", de que esa persona sepa lo que es bueno y aconsejable para la salud;también dependen del "querer", de que esa persona decida adoptar determinados comportamientos de salud; y por último una vez que toma la decisión depende del "poder", de que tenga a su alcance los medios necesarios para realizar dicho comportamiento.

Por ejemplo, para que un diabético realice con éxito su autoanálisis de glucemia depende de :

Saber: Que conozca los beneficios que le puede aportar el control de su enfermedad. La estrategia para transmitir estos conocimientos, no es la misma en una persona con alto nivel de instrucción que en una analfabeta.
Querer: Una serie de características personales pueden influir en que la persona decida realizar autoanálisis:
Experiencias previas de enfermedad,
Su manera de vivenciar la enfermedad y el dolor (puede haber miedo en relación con los pinchazos).
Su grado de autonomía. Si es una persona autónoma e independiente en el desarrollo de su vida diaria estará dispuesta inmediatamente a no depender de nadie para hacerse sus controles.
Poder: Condiciones físicas como agudeza visual, habilidad psicomotora, contar con el material necesario (una persona con bajos ingresos económicos puede que no se compre un reflectómetro).
Por tanto para educar previamente hay que valorar toda una serie de factores que nos van a influir sobre el proceso educativo y determinan directamente cómo lo vamos a hacer, qué problemas nos vamos a encontrar, y qué soluciones les vamos a dar. En definitiva nuestro trabajo consistirá en ayudarles en el saber, en el querer y en el poder.
2. Planteamiento de los objetivos a lograr.

Se debe hacer siempre conjuntamente con la persona implicada.
Nunca deben ser prescriptivos.
El planteamiento de objetivos debe ser gradual, escalonado ... según se vayan obteniendo logros.Grandes objetivos a largo plazo u objetivos muy ambiciosos pueden crear una gran desesperanza en la persona por la dificultad para lograrlos.Es más conveniente ir concentrándose en unos pocos y prácticos objetivos a corto plazo, ir planteando pequeños objetivos que vayan delineando los objetivos finales.Por ejemplo, mejor que insistir al paciente en disminuir una serie de kilos se podría proponerle que perdiera una mínima cantidad en dos semanas ó simplemente plantearse no ganar peso (que ya sería un gran logro).





En resumen los objetivos deben ser precisos, prácticos, alcanzables a corto plazo y acordados con el propio paciente.

Aún insistiendo en que deben individualizarse ante cada persona, proponemos de manera orientativa los siguientes objetivos generales:

Asumir y aceptar su Diabetes
Conocimientos fundamentales sobre su trastorno metabólico
Mejorar la calidad de vida de la persona diabética, promocionando los hábitos de vida saludables, especialmente los referentes a alimentación, ejercicio y tabaco.
Proporcionar los recursos para que sea un individuo "capaz", activo y autónomo respecto al cuidado de su Diabetes.
Evitar la aparición de complicaciones agudas y crónicas.
3. Estrategias y actividades educativas.
El Proceso de Aprendizaje: Enseñaremos teniendo en cuenta que el aprendizaje es un proceso en el que se suceden una serie de fases:
Estar informado, estar al corriente
Estar interesado
Sentir la necesidad de tomar una decisión
Tomar una decisión
Ensayar el comportamiento
Adoptarlo
Adaptar la conducta
Interiorizarlo
Ejemplo: Vamos a transmitir información sobre el ejercicio y sus ventajas. Es posible que logremos interesar al individuo sobre el tema, de forma que él también busque información y reflexione sobre ella. Una vez que ha procesado esta información puede que sienta necesidad de tomar una decisión respecto a si hace ejercicio. Decide caminar todos los días y se une a un grupo de vecinos que da un paseo diariamente a primera hora de la mañana. Empieza a probar, y se da cuenta que se siente mejor, más relajado , sus cifras de glucemia,han mejorado y ha tenido que disminuir la dosis de insulina. Además se lo pasa bien con este nuevo grupo de amigos que ha encontrado. Todas estas ventajas le irán influyendo para que el hacer ejercicio deje de ser algo que siempre iniciaba y probaba , y se convierta en una conducta adoptada, y con el tiempo interiorizada dentro de su forma de vivir. Nosotros tenemos que seguir todas estas fases y reforzar cada una de ellas.
La comunicación: Nuestra actividad en educación individual se va a establecer a través del dialogo. Transmitiremos información y permitiremos que exprese sus sentimientos y creencias, que los analice, que identifique problemas, que busque soluciones .... La entrevista motivacional es el instrumento que el profesional de Atención Primaria debe conocer y utilizar en el proceso de educación del paciente diabético. Requiere un adecuado entrenamiento por parte del sanitario, ya que supone un cambio conceptual con respecto al modelo informativo clásico. Permite la aplicación de una serie de habilidades de comunicación centradas en la experiencia del consultante, bajo un clima de empatía, interés, tolerancia y cooperación mutua, respetando siempre las últimas decisiones del paciente. Con ello trasladamos el peso del cambio en los hábitos hacia la propia persona diabética, ayudando nosotros en el proceso de toma de decisiones, reestructurando sus creencias y negociando los cambios propuestos. Es una línea de entrevista que trata de conseguir decisiones que partan del paciente, obtenidas tras una correcta información por parte del profesional y después de verificar la necesaria comprensión del problema de salud que presenta la persona con Diabetes.



A la hora de informar al paciente acerca de su enfermedad y de las distintas opciones terapeúticas recomendadas, debemos tener en cuenta que el éxito en todo proceso de comunicación viene marcado por la bidireccionalidad. El paciente no es un mero receptor, sino que se deben dar las condiciones para que pueda interrumpir y opinar en cualquier momento, explorando los conocimientos y creencias previas del paciente, y apoyándonos en ellos para conseguir que los mensajes sean correctamente interpretados.

Métodos de exposición: Los elementos conceptuales en la emisión de mensajes informativos se apoyan en una serie de técnicas que resulta imprescindible incorporar como rutinarias en el proceso de educación para la salud en la persona diabética. Estos elementos conceptuales son:

Enunciación: Anunciar los contenidos que vamos a explicar ("ahora vamos a hablar de las hipoglucemias, voy a explicarle en qué consiste tener el azúcar bajo...")
Ejemplificación: Explicar un contenido mediante un ejemplo de fácil compresión. Es una técnica muy potente con la que conseguimos transmitir complicadas ideas con poco esfuerzo de compresión por parte del paciente. Nos basamos en asimilar el concepto que queremos comunicar a un modelo exterior y conocido por el paciente (la glucosa con las monedas, el metabolismo con una caldera, la insulina con una llave, las arterias con las tuberías, ...). La técnica de ejemplificación debe ser breve, clara, y de escasa complejidad, sobre todo en ancianos y personas de escaso nivel cultural.
Racionalidad: Explicar el fundamento o actuación de la conducta terapeútica propuesta. No se trata de una explicación técnica y prolija, sino de intentar que el paciente comprenda el porqué de nuestra propuesta, respetando su independencia ("los hipoglucemiantes orales ayudan al páncreas a segregar insulina, la acarbosa hace que el azúcar no atraviese el intestino, la insulina es necesaria para que el organismo utilice el azúcar, el ejercicio hace consumir azúcar al organismo...)
Detallar las instrucciones y los cambios: Detallar los cambios conductuales propuestos. El paciente recuerda sólo una pequeña parte de lo que le comunicamos verbalmente, pero lo que recuerda es lo más importante, lo que decimos al principio y lo que se incorpora a su regimen habitual de vida. Es conveniente basarse, a través de la bidireccionalidad, en los hábitos del paciente para detallar los cambios que queremos introducir ( "se tomará las pastillas antes de las comidas", "la insulina se la pone antes del desayuno y cena", "salga a dar un paseo por la mañana antes de recoger a sus nietos en el colegio ..."). Es muy importante detallar por escrito las instrucciones terapeúticas, considerando siempre la posibilidad del analfabetismo funcional y las posibles limitaciones visuales que podemos encontrarnos.
Comprobar la asimilación: Cerciorarse de la exacta comprensión de los mensajes ("explíqueme usted ahora cómo va a inyectarse la insulina", "enseñeme como se determina la glucemia capilar"...)
Las características formales en la emisión de mensajes informativos deben ser dominadas de forma eficaz por el sanitario que educa individualmente al paciente. La forma de hablar y construir las frases, el vocabulario empleado y los complementos visuales utilizados son factores esenciales para conseguir una correcta compresión del mensaje que pretendemos comunicar:
Frases cortas: las frases deben tener una longitud no superior a las 20 palabras, como media. Evitaremos utilizar términos médicos, adecuando nuestro lenguaje al nivel cultural del paciente. En los ancianos es conveniente usar un tono más pausado para permitir una mejor asimilación.
Vocabulario neutro: Utilizar términos de bajo contenido emocional, evitando palabras que desencadenan una repuesta emocional intensa por sí mismas (ceguera, amputación, muerte,...)
Dicción clara y entonación adecuada: Las palabras más importantes deben quedar suficientemente subrayadas y la dicción permite comprenderlas sin esfuerzo. No hay peor enemigo para una comunicación eficaz que una voz inaudible o monótona.
Complemento visual-tactil: Utilizar vías de comunicación distintas a la auditiva, reforzando la comprensión de los mensajes. Utilizar folletos explicativos adaptados a las características de nuestros pacientes, sin olvidar el alto grado de analfabetismo funcional que existe en nuestros mayores.
La utilización de material escrito (libros, foletos, guías) es un complemeto importante en el que podemos apoyarnos para reforzar nuestro mensaje. Existe mucho material bibliográfico para personas con Diabetes que podemos proporcionar o recomendar.
Métodos conductuales: Se usan para ayudar a aprender una determinada conducta o habilidad. También los podemos utilizar una vez aprendida esa conducta, reforzar al individuo para que la perfeccione y la incorpore de forma permanente a su vida diaria.

El entrenamiento. Consiste en demostrar una determinada conducta o habilidad, por ejemplo como ponerse la insulina, y luego hacer a la persona practicar. Finalmente progresará y perfeccionará esa habilidad.
El refuerzo positivo. Consiste en recompensas de todo tipo, por ejemplo, emocionales a través de la alabanza ( es muy importante felicitar a la persona por los logros conseguidos, expresar nuestra alegría, etc.), materiales, como el dinero que ahorrará al dejar de fumar. También puede haber un refuerzo positivo por observación de las conductas de otros diabéticos y los logros conseguidos por los mismos.O por los beneficios sociales obtenidos (ejemplo: un diabético al que a la hora de darle un puesto de trabajo en una empresa determinada se valoró su nivel de educación en diabetes y su autonomía y dominio en el autocuidado). Estos refuerzos son extraordinariamente importantes a la hora de mantener o aumentar la frecuencia de una conducta saludable.
Extinción. Supone reducir la frecuencia o eliminación de una conducta no saludable modificando los factores que la refuerzan o la facilitan. Ejemplo: tenemos una joven diabética de 30 años que vive sola y aunque conoce perfectamente en que consiste una alimentación sana, comprobamos que su dieta es un desastre.Analizando el problema con ella misma, detectamos que el comer en soledad le deprime, que es incapaz de guisar para ella sola, y que por tanto cuando llega a casa come lo primero que tiene a su alcance, un trozo de queso, una sopa de sobre, etc. Solución: Eliminar el factor que facilita una alimentación inadecuada, el comer en soledad.Una de las alternativas propuestas a ensayar es establecer con otros amigos que coman solos una "comunidad para comer sano".Cada día una persona se encargará de guisar en su casa para los demás.
El método del contrato: Se trata de establecer un contrato entre dos personas, hablado o escrito. Ejemplo: Ante una persona que se niega a tomarse la medicación porque piensa que es alérgica a la mayoría de las pastillas, podemos establecer un contrato con ella: le proponemos que inicie el nuevo tratamiento y a cambio le ofrecemos nuestra disponibilidad para ayudarla si tiene cualquier problema con la medicación.
4-Evaluación.
La evaluación debe ser un proceso continuo desde que comenzamos a hacer educación. Hay que evaluar el conocimiento y las destrezas adquiridas por el paciente y su traducción en comportamientos y hábitos de salud. Es esencial repasar con frecuencia estos conocimientos y destrezas, preguntando al diabético o pidiéndole que nos demuestre ciertas habilidades. Si no adoptamos una actitud punitiva, sino de comprensión y ayuda el diabético será más sincero con nosotros cuando nos comunique como se comporta y como vive.

Sería de gran ayuda para evaluar el disponer de una hoja de registro en la que figuren todos los contenidos, destrezas y habilidades contemplados en nuestro programa educativo.En cada punto podemos registrar si se impartió (con frecuencia insistimos en determinados temas y olvidamos otros), el grado de conocimientos y destrezas del diabético y por último si lo lleva a la práctica.

La evaluación debe ir dirigida a contestar las siguientes preguntas:

¿Se siente el paciente responsable personalmente del cuidado de su Diabetes?
¿Aprecia el paciente los beneficios de su tratamiento?
¿Nota el paciente obstáculos importantes a su tratamiento?
¿Se ocupa el paciente con eficacia de su dieta y medicación?
¿Controla el paciente su sangre y orina regularmente y responde adecuadamente a los resultados?
¿Asume el paciente el autocontrol del tratamiento insulínico, ajustando ,de acuerdo al resultado de los análisis, la ingesta de alimentos, ejercicio y cambios en el estilo de vida, así como cuando se siente mal?
¿Asume el paciente un autocuidado efectivo para prevenir y tratar la hipoglucemia?
¿Tiene la Diabetes efectos adversos importantes en el estilo de vida del paciente?
¿Se muestra el paciente excesivamente preocupado (angustiado, deprimido, confuso o desconcertado) o pesimista y asustado por la Diabetes?
¿Recibe el paciente adecuado apoyo de su familia, amigos y compañeros?
¿Conoce el paciente sus objetivos de niveles de glucemia apropiados?
¿Consige el paciente objetivos adecuados?
¿Reconoce el paciente y responde a la necesidad de revisión médica periódica?

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El ABC en Educación para la salud en Diabetes
Hay una serie de "máximas", que son fundamentales en educación y que deberemos tener siempre presentes:

La educación no se debe concentrar toda al inicio del diagnóstico.
La educación no puede ser puntual, tiene que ser continuada.
La educación es un proceso largo que requiere insistencia y paciencia. Es fundamental insistir, insistir, ... , insistir ("técnica de gota a gota").
No iniciar un nuevo tema de educación sin haber consolidado el anterior.
Nunca ser punitivos. Tener una actitud comprensiva. Nuestros diabéticos "no son héroes" son personas normales y corrientes, y no es fácil cambiar de la noche a la mañana costumbres o hábitos que hemos tenido toda la vida.
Nunca intentar motivar a través del miedo.No da resultados a largo plazo.Utilizar siempre estímulos positivos. Hablar siempre de ganancias, nunca de pérdidas.
Debemos ser flexibles, adaptar el proceso educativo y los objetivos a la persona diabética y no al revés.